Formular cerere oferta RCA / CASCO
|
|
Nume si Prenume *
|
|
|
|
Email *
|
|
|
|
Telefon *
|
|
|
|
Adresa exacta, localitate, judet *
|
|
|
|
CNP / CUI Asigurat *
|
|
|
|
Durata Asigurarii
|
|
|
|
Tip asigurat
|
|
|
|
Data obtinerii permisului de conducere
|
MM
|
/
|
DD
|
/
|
YYYY
|
|
|
Casatorit
|
|
|
|
Copii minori
|
|
|
|
Pensionar (necesara copie de pe cupon pensie sau decizie pensionare)
|
|
Da
Nu
|
|
Handicap locomotor
|
|
Nu
Da
|
|
Bugetar
|
|
|
|
Asigurare CASCO la
|
|
|
|
Asigurare locuinta la
|
|
|
|
Asigurare PAD la
|
|
|
|
Categorie auto
|
|
Se completeaza exact ca in CI
|
|
Numar de inmatriculare
|
|
|
|
Serie sasiu
|
|
|
|
Marca / Model auto
|
|
Se completeaza exact ca in CI
|
|
Cilindree
|
|
|
|
Numar de locuri
|
|
|
|
Masa maxima asigurata (KG)
|
|
|
|
Putere (KW)
|
|
|
|
An fabricatie
|
|
|
|
Destinatie
|
|
|
|
Marime parc asigurat
|
|
|
|
Carte de identitate
|
|
|
|
Numar daune in ultimul an
|
|
|
|
Daune in ultimii 3 ani
|
|
Nu
Da
|
|
Culoarea auto
|
|
Se completeaza exact ca in CI
|
|
Tip combustibil
|
|
|
|
Auto este
|
|
|
|
Pentru inmatriculare
|
|
|
|
Auto in leasing
|
|
|
|
Valoare de nou (EUR). Valoarea inscrisa pe factura, kit dotari, detalii din factura
|
|
|
|
Image Verification
|
|
|
|
|
|
EMF Online Form